Amasra'daki maden faciasının kahreden detayları: İhmaller zinciri ve liyakatsizlik iddianamede

Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesesine ait maden ocağında 14 Ekim 2022'de 42 işçinin hayatını kaybettiği, 10 işçinin yaralandığı patlamaya ilişkin 8'i tutuklu 23 şüpheli hakkında iddianame hazırlandı.

116 müştekinin yer aldığı iddianamede, tutuklu bulunan Amasra Müessese Müdürü Cihat Özdemir, İşletme Müdürü Selçuk Ekmekci, İş Güvenliği ve Eğitim Başmühendisi Volkan Soylu ve Başmühendis Mehmet Tural hakkında 42 kez "olası kastla öldürme" suçundan toplam 840 yıldan 1050 yıla kadar, 4 kez "olası kastla yaralama" suçundan da toplam 4 yıl 16 aydan 12 yıla kadar hapis cezası talep edildi.

Bu 4 zanlının iki suçtan toplam 844 yıl 16'şar aydan 1062'şer yıla kadar mahkumiyeti istenen iddianamede, diğer 4'ü tutuklu 19 şüphelinin ise "bilinçli taksirle birden fazla kişinin ölümüne ve yaralanmasına neden olma" suçundan 2 yıl 8'er aydan 22 yıl 6'şar aya kadar hapis cezasına çarptırılması talebinde bulunuldu.

İHMALLER ZİNCİRİ

İddianamede, Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Başkanlığı Bursa Test ve Analiz Laboratuvarı Müdürlüğü tarafından hazırlanan raporda, kullanılmamış maden işçisi kıyafeti üzerinde yapılan deneylerde kıyafetin kopma, yırtılma, birim alan kütlesi, yıkama sonrası boyut değişimi gibi kriterlere uygun olduğu ancak ısı ve aleve karşı koruma, alev yayılma, alevli döküntü ve alevli yanma kriterlerine uygun olmadığının bildirildiği aktarıldı.

Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu Marmara Araştırma Merkezince hazırlanan analiz raporunda da Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maske cihazlarının üzerinde üretim tarihi olarak Kasım 2015 yazması dolayısıyla cihazların tek vardiyalı kullanımda raf ömürlerinin uygun olduğu ancak iki vardiyalı kullanılmaları halinde raf ömrünü doldurduklarının anlaşıldığının anlatıldığı iddianamede, cihazların kullanılabilir durumda oldukları, içerideki bileşenlerin cihazın teknik dokümanında tarif edilenlerle aynı olduğu ve bu halleriyle kullanıma hazır olduklarının belirtildiğine işaret edildi.

İddianamede, şunlar kaydedildi:

İçerik analizleri değerlendirildiğinde kullanılan kimyasalların oksijen üretimi için uygun nitelikte olduğu, 494 numaralı numunenin başlatıcısının çalıştırılmasıyla ortaya çıkan gaz karışımı üzerinde gerçekleştirilen kromatografik ve spektroskopik analizler sonucunda bu gaz karışımının uygun ve solunabilir nitelikte olduğu, analiz sonuçları dikkate alındığında rastgele seçilen numunenin bir OFK cihazında olması gereken özelliklerde olduğu, üretici firma tarafından yayınlanan dokümanda verilen bilgilere göre, nem göstergesine göre OFK kutusunun sızdırmazlığı sağladığı yönünde kanaat bildirildiği anlaşılmıştır.

UYARI VE ALARMA RAĞMEN TEDBİR ALINMAMIŞ

İddianamede, metan gazı değerlerinin patlama anına kadar yüzde 1 ikaz seviyesini 85, yüzde 1,5 alarm seviyesini ise 5 kez, karbonmonoksit değerlerinin 25 ppm ikaz seviyesini 47 kez, 50 ppm alarm seviyesini 13 kez geçtiği, havalandırma vantilatörü değerlerinin 13 Ekim 2022 saat 23.43 ile 14 Ekim 2022 saat 18.49 zaman aralığının tamamında 53 kez ikaz, 355 kez alarm seviyesinde değerleri gösterdiğinin göz önünde bulundurulduğunda gerekli tedbirlerin alınmadığının anlaşıldığı belirtildi.

"Patlamanın gerçekleştiği kısımda bulunan fanın çalışmadığı, 1 gün öncesinden itibaren sürekli uyarı ve alarm kayıtları olmasına rağmen gerekli tedbir ve tamir işleminin yapılmadan patlatma yapıldığı" tespitine yer verilen iddianamede, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı müfettişlerince yapılan teftiş sonucu 11 Ekim 2022'de düzenlenen "12.10.2018 - 27.10.2018 tarihleri arasında yapılan teftişe istinaden düzenlenen 20.10.2018 tarihli tutanakta tespit edilen mevzuata aykırılıklar ve eksiklerden halen giderilmemiş olup devam eden hususlar" kapsamında "Ocak havalandırması, acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönü ters çevrilebilecek özellikte değildir ve yer altında kullanılan bazı ekipmanlar ATEX belgeli değildir." şeklindeki tutanağa şüpheli Cihat Özdemir'in, "2022 Kasım ayı itibarı ile yeni havalandırma grubu ALFER firması tarafından yapılacak olup tespit edilen eksiklik giderilecektir." şeklinde cevap verdiği bildirildi.

'GEREKLİ MODERNİZASYON YAPILMADI'

Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği'nin "Havalandırma sistemi acil hallerde ve ihtiyaç halinde kullanılabilmesi için hava yönünü ters çevirebilecek özellikte olur" hükmüne aykırı davranıldığına işaret edilen iddianamede, 17 Haziran 2022 Türkiye Taş Kömürü Kurumu Teftiş Kurulu Raporu'nda "Ana nefeslik aspiratör modernizasyonu için ayrılan 2.000.000 TL'lik ödeneğin harcanmadığı" ibarelerinden anlaşıldığı üzere kurum yetkililerinin gerekli modernizasyon işlerini yaptırmayıp ihmalde bulundukları kaydedildi.

İddianamede, şu tespitlerde bulunuldu:

Bu kapsamda grizulu hale gelen maden ocağında merkezi izleme sistemine bildirimi düşen havalandırma arızasının giderilmemesi ile alakalı 08.00-16.00 vardiyasında üretim görevlilerinin arızayı merkez izleme sistemine bildirdiği ancak bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığı, 16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya rağmen üretime devam edildiği ve zorunlu hale getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen yerine getirilmemiş olduğu anlaşılmıştır.

Personelin yeterli ve gerekli eğitimleri almadan görev yaptıklarının anlaşıldığına işaret edilen iddianamede, "lağım atma işlemleri arasındaki zaman farklarının, 30 dakika olması gereken bekleme süresinden az olduğu" tespiti de aktarıldı.

MÜŞTEKİ VE ŞÜPHELİ İFADELERİ

İddianamede -350 kotta kazma işçisi olarak görev yapan müşteki Burak Sümertaş'ın ifadesi de yer aldı. Buna göre Sümertaş ifadesinde, her sene aktif şekilde yılda iki gün verilen iş güvenliği kursundaki eğitimlerin teoride kaldığını, burada açılmış maske üzerinden 100-150 kişiye toplu eğitim verildiğini ancak kendilerine maske açtırılmadığını, yeterli görmediği eğitimlerin daha kapsamlı olması halinde olayda vefat eden arkadaşlarından bazılarının hala hayatta olabileceğini söyledi.

EGO SAVAŞI İŞÇİLERİ CANINDAN MI ETTİ?

Tutuklu Müessese Müdürü Cihat Özdemir de ifadesinde, gaz izleme merkezinde her vardiyada 2 görevlinin bulunması gerektiğini ancak olay günü merkezde 1 kişinin görev yaptığını, bunun nedeninin de izin, istirahat gibi durumlar nedeniyle personelin azlığı olduğunu ifade etti.

Müessese Müdür Yardımcısı Salih Atmaca ise ifadesinde "meslekte 35 yıl tecrübesi bulunduğunu, yeterli derecede bilgi ve tecrübesi bulunmayan kişilerin işçi güvenliği ve idari yönden önem arz eden mevkilere getirildiğini, son zamanlarda yöneticilik yapanların yüksek mevkilere gelmek için aralarında oluşan egolara karşı çıkınca Müessese Müdürü'nün sindirme politikasıyla tüm yetkilerinin elinden aldığını" öne sürdü. Atmaca ifadesinde bu sebeple Ağustos 2020'den itibaren müessesede bulunan yer üstü ve yer altındaki hiçbir iş yerine gitmediğini dile getirdi.

PATLAMANIN DETAYLARI İDDİANAMEDE

İddianamede, olay günü saat 18.00 sıralarında gaz sensör kayıtlarında karbonmonoksit ve metan gazının yükseldiği, bu yüksekliklerin -320 kalın damar arın bölgesindeki dinamit patlamasına ait olduğu, saat 18.09 sıralarında ise ölümlere yol açan ve metan patlaması olarak değerlendirilen ikinci büyük patlamanın gerçekleştiği belirtildi.

İkinci büyük patlamanın gerçekleşmesi için metan gazı birikimi ve ateşlenmesi olması gerekliliğine işaret edilen iddianamede, "Bu patlamanın da baca içerisinde biriken veya patlama ile ortaya çıkan metan degajına (püskürme) bağlı olduğunun değerlendirildiği, bu doğrultuda, metan degajına yol açacak bir yüzey arkası metan birikiminin varlığı ve bu birikimi ateşleyecek ateşleyicinin varlığının gerektiği, gaz sensör kayıtlarındaki karbonmonoksit değerlerinin ani yükselmesinin dinamit patlamasının işareti olduğu anlaşılmıştır." ifadesi kullanıldı.

'İHMALLER YÖNETİCİLER TARAFINDAN BİLİNİYORDU'

İddianamede, "yüzey arkası metan degajı/birikimi olup olmadığının anlaşılması için dinamit patlatmalarından önce yapılan sondaj kayıtlarına bakıldığında -320 kalın damarda emniyetsiz patlatma yapıldığı" aktarılarak, 10 metrelik güvenli patlatma mesafesini geçtiği halde arında dinamit patlatmasına müsaade edildiği ya da patlatıldığı bildirildi.

-320 kalın damar baca yolu ile ilgili gaz izleme merkezinde bulunan, ocak içerisiyle yapılan eski tarihli dahili telefon kayıtlarının incelendiğine dikkat çekilen iddianamede, "Patlama bölgesinde, lağım çalışması yapıldığında metanın ikaz/alarm seviyesine çıktığı, baca içerisinde istenmeyen metan birikimi olduğu, bacayı temizleyecek vantilatörün yetersizliğinin yöneticiler ve teknik adamlarca bilindiği, bölgenin metan birikimi açısından sorunlu olduğunun bilinmesine rağmen gerekli havalandırma tertibatının alınmadığı ve metan patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır." değerlendirmesi yapıldı.

'MÜHENDİSLER DEĞİL İŞÇİLER KARAR VERİYORDU'

Patlamaya ait gaz sensörlerinin incelendiği anlatılan iddianamede, şunlar kaydedildi:

"6 kez ikaz (yüzde 1 metan yüksekliği), 5 kez alarm (yüzde 1,5 metan yüksekliği) değerlerinin görüldüğü ayrıca el dedektörlerinin geriye dönük metan gazı ve karbonmonoksit değerlerine bakıldığında maden içerisinde süregelen tehlikeli gaz birikiminin/yükselmelerinin olduğu, çok riskli iş kategorisinde bulunan ve iş güvenliğinin en üst seviyede tutulmasını gerektiren maden sektöründe her türlü metan yükselmesinin takibe, değerlendirmeye ve analize tabi tutulması gerekirken sıradan bir olay gibi karşılandığı, yetersiz gaz izleme personel sayısı ve müdahalesinin olduğu, mühendislerin ve ustabaşlarının maden içerisinde olmadıkları ve bu uyarıları değerlendirmeye almadıkları anlaşılmıştır. Keza her patlama sonrası duvar arkası gizli metan sıkışması (degaj) olabileceğinin madenciler tarafından bilindiği, sadece yüzde 1 (ikaz), yüzde 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılarak dinamit patlatılması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve kararı dışında yapılması, her olayın maden kültürü ve tekniği içinde değerlendirilmesi ve analiz edilmesi gerekirken normal bir taş kırma veya inşaat işlemi gibi işçilerin karar ve ihtiyaçlarına bırakıldığı anlaşılmıştır."

İddianamede, "ne kadar mesafede bir sondaj yapılması mevzuatta belirliyken güvenli mesafenin hiçe sayılarak dinamit patlatması gerçekleştirildiği, her adımı ölçülere dayalı mevzuat düzenlemelerine rağmen bu konuda tedbirsizlik zinciri ve koordinasyonsuzluk olduğunun anlaşıldığı" belirtildi.

'GEREKLİ DENETİM YAPILMADI'

"Patlatmayı yapan barutçu, metan birikimi olup olmadığını ölçen sondajcı ve son sondajdan sonra dinamit patlatmalarına dayalı ne kadar mesafe ilerlemesi yapıldığını tespit eden görevlilerin, işlemlerini takip edecek, denetleyecek, analiz edecek ve iş güvenliği karar sürecini işletecek düzenin bulunmadığı"na işaret edilen iddianamede, "Mesafeyi ölçen görevlinin ertesi gün tekrar ölçeceği zamana kadar 2 vardiyada dinamit patlatması yapılabileceğini bilmesi gerektiği, sondaj görevlilerinin ikinci yapacakları sondaja kadar güvenli mesafenin bitip bitmediğini kontrol etmesi, dinamit patlatan barutçu ve diğer denetçilerin patlatma yapmadan önce uyarılması veya kendilerinin bu veriyi teyit etmeden patlatmayı gerçekleştirmemeleri gerekirken bu hususlara riayet edilmediği anlaşılmıştır." ifadesine yer verildi.

İddianamede, "vardiya görevlendirme listesi, kimlik kartı geçiş sistemi, lamba takip sistemi ve tertip verilmesi şeklindeki 4 ayrı personel takip sisteminin verimli çalışmadığı, üst üste farklı sistemlerin uygulanmasının düzeni sağlayacağına daha karmaşık ve denetimsiz bıraktığı, soruşturma sırasında tam ve emin olarak vardiyada çalışanların bilgisinin verilemediği" belirtilerek, "4 sistemin de kaza anında işçilere acil şekilde ulaşma amacından uzak kaldığı, tüm bu sistemsel düzensizliğin yöneticiler tarafından fark edilmemesinin hayatın olağan akışına aykırı olduğu, gerekli denetimlerin ve yönetim gereklerinin yerine getirilmediğinin anlaşıldığı" tespitinde bulunuldu.

'BİLGİLERİ DEĞERLENDİRECEK TEKNİK KİŞİ YOK'

Kömür madenciliğinin patlayıcı, jeoloji, basınç, tahkimat, sondaj, kimya, mekanik ve birçok teknik mühendislik bilgilerini içerdiği, bu bilgilerin birbiriyle kıyaslanması ve analizinin gerektiği ancak meydana gelen olayda tüm bu bilgileri değerlendirecek teknik kişi bulunmadığı gibi değerlendirmeye sunacak ve karar sürecini işletecek sistemin de olmadığı değerlendirmesi yapılan iddianamede, "Sonrasında 'patara' denilen ve kalan yüzey parçalarını temizlemeye yarayan birkaç dinamit lokumu ile küçük patlatmaların yapıldığı, haberleşme sistemiyle diğer birimlerin uyarılmadığı, farklı birimlerde hangi gelişmelerin olduğunun takip ve teyit edilmediği, jeolojik ve basınç değerlerine dayalı gelişmelerin takip edilmediği, geçmişe dair ve güncel gaz değerlerinin değerlendirmeye alınmadığı ve mevzuat gereği dinamit patlatma projesinin yapılmadığı anlaşılmıştır." ifadesi kullanıldı.

İddianamede, havalandırma tertibatı modernizasyonun 2015'te yasal zorunluluk haline geldiği, müesseseye ödenek tahsis edilen 2018 yılındaki denetleme raporlarında modernizasyonun gerçekleştirilmesi için bildirimin yapıldığı, 2022'de düzenlenen denetim raporlarında bir kez daha ikaz edildiği, 24 Aralık 2021'de ihalesinin gerçekleştirildiği aktarılarak, şöyle devam edildi:

"İhaleyi alan firmanın taahhüt ettiği 180 gün içerisinde taahhüdünü gerçekleştiremediği, ek süre verilen firmanın gerekli makine, teçhizat ve kurulumun aşama aşama tamamlanması için tarih verdiği, belirtilen tarihlerde de işin başlamadığı ve 14 Ekim 2022 tarihinde Amasra Kömür İşletmesinde maden patlamasının gerçekleştiği, maden işlerinde havalandırmanın hayati önem taşıdığı, buna ilişkin alımların normal usullerle yapılmasından kaynaklanan gecikmelerin insan hayatına yönelik tehlikeleri barındırdığı anlaşılmıştır."

'USTA-ÇIRAK İLİŞKİSİYLE YÖNETİLDİ'

"Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin genel işleyişine bakıldığında, kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin işletmede disiplinsizliğe neden olduğu" görüşüne yer verilen iddianamede, "teknik donanım, verilerin bilimsel olarak değerlendirilmesi, analizi ile bilimsel odaklı anlayış yerine bu anlayıştan uzak usta-çırak tecrübesi ile yönetildiği" değerlendirmesi yapıldı.

İddianamede, mevcut mevzuatın bu anlayışa göre esnetildiği ya da yok sayıldığı belirtilerek, şu tespitler aktarıldı:

"Eksik işçi ve mühendis sayısı, mühendislerin her işin başında olmadığı gibi karar sürecinin dışında olmaları, güvenli mesafenin geçilerek dinamit patlatmaya müsaade edilmiş olması, metan ve karbonmonoksit değerlerinin ikaz ve alarm sınırlarını geçmesine rağmen uygulanacak prosedürde tereddüt yaşanması ya da uygulanmaması, vardiya listelerinde olmayanların yer altında çalışıyor olması ve hatta hayatını kaybeden 5 işçinin farklı vardiya işçisi olması, resmi izin dışında istirahat verilmesi, bozuk havalandırma cihazı olmasına rağmen aynı mahalde dinamit patlatmasına devam edilmesi, dinamit patlatmalarından sonra patara denilen o anki ihtiyaç durumuna göre göreceli olarak karar verilen birkaç dinamit lokumu kullanılarak dinamit patlatması yapılması, izleme merkezi gibi hayati önem taşıyan bir yerde gaz sensörü ikazlarına yeterince önem verilmemesi, el dedektörü kayıtlarında yüksek tehlikeli gaz seviyelerinin zaman içerisinde kayıtlarda yer almasına rağmen gerekli analizin yapılarak herhangi bir tedbirin alınmaması hususlarının yönetimsel eksiklik ile ihmallere neden olduğu ve meydana gelen patlamayı kaçınılmaz kıldığı anlaşılmıştır."